Feline Cutaneous Squamous Cell Carcinoma

Feline Cutaneous Squamous Cell Carcinoma

מאת: דר' אורנה קריסטל

 

חייםקוקי, חתול זכר מסורס בן 9 אשר חי בבית ויוצא החוצה. הופנה לחוות דעת ב-30.3.08 בשל נגע מכויב בפלנום הנזלי. הבעלים הבחינה בנגע זה לפני חודשיים והוא גדל מאז ונהיה יותר מכויב. החתול מתגרד באזור כל הזמן והנגע מדמם. בבדיקה פיזיקאלית נראתה לקות מכויבת המערבת בעיקר את ה-nasal philtrum, אך נמשכת למעשה בצורה פחות עמוקה לכל אורך הצד הדורסלי של הפלנום הנזלי (תמונה 1). בנוסף הייתה צניחה חלקית של העפעף השלישי השמאלי ורגישות לאור, שהם ממצאים כרוניים על פי הבעלים. מלבד זאת לא נמצאו ממצאים חריגים בבדיקה. לקות כזו בחתול עם אף לבן העלתה חשד גבוה

ל- Solar induced squamous cell carcinoma) SCC). שוחחתי עם בעליו של חייםקוקי על אופציות הטיפול לגידול זה והיא בחרה באופציה הכירורגית. הוסבר לה תוך כדי הצגת תמונות של חתול לאחר ניתוח כזה, שהפרוצדורה תשנה מאוד את המראה שלו מבחינה קוסמטית, אך לא צריכה להשפיע על התפקוד היומיומי ואיכות החיים שלו. לפני הניתוח היה צורך בבדיקות בירור (staging) ואבחנה. ספירת דם וביוכימיה היו תקינות, בדיקת דם ל-FIV הייתה חיובית וצילומי חזה ב-3 זוויות היו תקינים, ללא עדות לגרורות. נלקחה wedge biopsy קטנה מהלקות המכויבת באף אשר אישרה אבחנה של SCC.

 

cat1

תמונה 1 - חייםקוקי - מראה אופייני של Solar induced Squamous Cell Carcinoma) SCC)

בפלנום הנזלי.


 

ב-16.4.08 חייםקוקי עבר ניתוח שבו הוסר כל הפלנום הנזלי ("Nosectomy"). הוא נשלח הביתה עם מדבקת פנטניל לשיכוך כאבים וטיפול אנטיביוטי. תוצאות הביופסיה לאחר הניתוח הראו שלמרות ההסרה הנרחבת, השוליים העמוקים לא היו נקיים. חייםקוקי התאושש היטב מהניתוח וחזר לעצמו לגמרי. בדיעבד הבעלים אמרה שהחתול היה ירוד לפני הניתוח (כנראה סבל מכאבים) כי לאחר הניתוח הוא פרח ונהיה יותר פעיל. השינוי הפונקציונאלי היחיד הוא התעטשויות מידי פעם ויש לו הפרשות סרוטיות כרוניות מהאף. בביקורת אצלנו 4 חודשים לאחר הניתוח הוא עלה במשקל 1 ק"ג. נכון ל-19.11.09 חייםקוקי עדיין חתול בריא ומאושר ללא עדות לחזרתיות מקומית של הגידול (תמונות 2-6).

cat2      cat3

תמונה 2 - חייםקוקי שבועיים לאחר ניתוח Nosectomy

     תמונה 3 - חייםקוקי חודש לאחר ניתוח Nosectomy

cat4      cat5

תמונה 4 - חייםקוקי 5 חודשים לאחר ניתוח Nosectomy

     תמונה 5 - חייםקוקי 19 חודשים לאחר ניתוח Nosectomy

 

 

cat6

תמונה 6 - חייםקוקי 19 חודשים לאחר ניתוח Nosectomy

      

שכיחות, signalment ואטיולוגיה

המופע השכיח ביותר של SCC נגרם על ידי חשיפה לקרינה על סגולית (UV) מהשמש בחתולים בעלי פיגמנט בהיר. במדינות חמות בהן רמות קרינה גבוהות, כגון: אוסטרליה וניו-זילנד, גידול זה מהווה 50% מכלל גידולי העור בחתולים. סביר להניח שהמצב דומה גם בישראל. במדינות קרות יותר כמו אנגליה או שוויץ, רק 20% מגידולי העור בחתולים הם SCC.

גורמי הסיכון הגבוהים ביותר להתפתחות גידול זה הם חוסר פיגמנט בעור וחוסר פרווה (או פרווה דלילה) באזורים בהם יש חשיפה רבה לשמש. לכן חתולים לבנים וחתולים שלהם אזורים לבנים בגוף נמצאים בסיכון הגבוה ביותר לפתח גידולים אלו.

היות וגידולים אלו נגרמים על ידי קרינת שמש (actinic carcinogenesis), תהליך התפתחות הגידול מגידול שפיר (Actinic Keratosis) לממאיר (SCC) הוא איטי והגידול הממאיר מופיע לרוב בחתולים מבוגרים. אין הבדל בין זכרים לנקבות בשכיחות הגידול.  

נמצא קשר בין נגיעות ב-FIV להתפתחות SCC  של העור. לא ברור אם נגיעות ב- FIV מעלה סיכון להתפתחות SCC, או שפשוט גורם הסיכון לשתי המחלות זהה (חתולים שנמצאים הרבה בחוץ) והן מתפתחות במקביל ללא קשר נסיבתי. 

 

סימנים קליניים

בין 80-90% מ-SCC של העור מופיעים בפנים ללא קשר לאזור גיאוגרפי. הפלנום הנזלי הוא המקום השכיח ביותר ואחריו אפרכסות האוזניים והעפעפיים שהם אזורים עם שיער דליל. ב-30% מהחתולים הגידול מופיע במספר אזורים בפנים. כ-10% מהגידולים מופיעים באזורי גוף אחרים ואז לרוב הם מופיעים גם בחתולים כהים, ללא קשר לחשיפה לשמש. ישנם חתולים שמפתחים גידולים רבים בכל אזורי הגוף ואלו הם לרוב multicentric SCC in situ. מופע זה של המחלה נקרא גם Bowen's disease וגם הוא אינו קשור לחשיפה לקרינת שמש.  

SCC שנגרם על ידי קרינת UV לרוב מתחיל כשינוי שפיר בעור הנקרא epidermal dysplasia

(Actinic Keratosis, AK). השינוי יתפתח לאט מאוד ל-carcinoma in situ) CIS) ולבסוף ל-SCC הפולשני. רוב הבעלים לא שמים לב לשלבים הראשונים, שלרוב מתבטאים בגלד קטן על העור שכאשר הוא נופל העור מתחתיו הוא אדום ולעיתים מעט מכויב אבל לא מדמם (תמונה 7).

 

cat7

תמונה 7 - AK בקוטר 2 מ"מ על הפלנום הנזלי עם גלד


בדרך כלל גלד חדש יצמח שוב ויפול וחוזר חלילה. לעיתים הבעלים מביאים את החתול עם תלונה שהוא נשרט על ידי חתול אחר והפצע אינו מחלים. בשלב מתקדם יותר של ה-SCC  הגידול מתכייב ומתחיל להרוס רקמה נורמאלית אליה הוא פולש (תמונה 8). מחקר אחד מצא שמשך הזמן הממוצע ש-SCC עורי היה קיים עד שהבעלים הביאו את החתול לבדיקה וטרינרית היה 18 חודשים. התהליך הטרום סרטני (AK ו-CIS) יכול להתפתח זמן ממושך יותר. 


 

cat9

תמונה 8- SCC בשלב מתקדם - מפושט על כל הפלנום הנזלי ומתקדם לכיוון האף.

גם עם Nosectomy סיכוי אפסי לשוליים נקיים ולכן הפרוגנוזה רעה יותר.



אבחנה ו-staging

גרורות לבלוטות לימפה אזוריות, או ריאות הן נדירות מאוד. עדיין מומלץ למשש בלוטות לימפה מנדיבולריות, פרוטיד ורטרופרינגאליות ולעשות FNA  של בלוטות מוגדלות. כמו כן היות ומדובר לרוב בחתולים מבוגרים כדאי גם לעשות בדיקות דם כלליות, בדיקה ל-FIV וצילומי חזה.

אבחנה של הגידול היא על ידי לקיחת ביופסיה והיסטופתולוגיה. הביופסיה נעשית לאחר הסרת הגידול במקרים של גידולים קטנים, או על ידי לקיחת דגימה (wedge) מהגידול בגידולים גדולים יותר. גודל הגידול הראשוני ועומקו (=שלב T של הגידול) הוא בעל משמעות פר וגנוסטית.

 

טיפול

קיימות דרכי טיפול רבות לגידול זה כשמידת האפקטיביות שלהן תלויה בשלב הגידול (גודלו ועומקו). בגידולים קטנים ושטחיים רוב דרכי הטיפול הן מאוד אפקטיביות. ככל שהגידול בשלב מתקדם יותר אופציות הטיפול מצטמצמות והן גם פחות אפקטיביות.  דיווחים רבים הראו שגידולים גדולים שהם poorly differentiated בביופסיה נושאים פרוגנוזה גרועה בהשוואה לגידולים קטנים אשר הם well differentiated (תמונה 8). לכן בחירת הטיפול תלויה קודם כל בשלב הגידול, אך גם בזמינות חלק מהאופציות ובנכונות של הבעלים לסבול תופעות לוואי או שינויים קוסמטיים.

 

1)     הסרה כירורגית של הגידול - הטיפול המומלץ בארץ לנגעים שהם נתיחים. הפרוגנוזה מצוינת אם השוליים נקיים ולכן יש חשיבות גדולה להסרה נרחבת, לעיתים רדיקלית, כבר מהניתוח הראשון.

א.      פלנום נזלי - הסרה חלקית או מלאה של הפלנום הנזלי כמו במקרה של חייםקוקי.

ב.      אפרכסות - הסרת האפרכסת עם שוליים של 2 ס"מ לפחות מהגידול הנראה, גם אם הוא קטן, או של כל האפרכסת (תמונות 9 א+ב).
 

SCC scc
תמונה 9א: SCC בשתי האוזניים תמונה 9ב: חתולה לאחר הסרה מלאה של שתי אפרכסות האזניים 

 

הסרה קונסרבטיבית של הגידול, ללא שוליים רחבים ונקיים, תמיד מסתיימת בחזרתיות מקומית. לאחר מספר הסרות כירורגיות (אופייני באפרכסת), הגידול לבסוף גדל בבסיס האפרכסת והופך ללא נתיח. הסרה נרחבת של כל האפרכסת מהניתוח הראשון יכולה לרפא חתול כזה. בחתולים שעברו הסרה כירורגית אגרסיבית של הגידול, הזמן החציוני ללא חזרתיות של הגידול היה 20 חודשים, וכ-80% מהחתולים היו חופשיים מהמחלה אחרי שנה. הפרוגנוזה טובה יותר בגידולי אפרכסת מאשר בגידולי פלנום נזלי.  

2)     הקרנות - אלטרנטיבה לכירורגיה רדיקלית בגידולים קטנים ושטחיים יותר ואופציית הטיפול היחידה לגידולים גדולים, עמוקים ושאינם נתיחים. במקרים מסוימים יתכן והקרנות יקטינו את הגידול כך שהוא יהפוך לנתיח. בחתולים עם SCC בשלבים מוקדמים, מעל 90% מגיבים לטיפול וה-disease free interval) DFI) החציוני הוא כשנתיים. היות והזמן דומה לזמן המושג עם כירורגיה רדיקלית, יש בעלים המעדיפים הקרנות כדי להימנע מהשינוי הקוסמטי לאחר Nosectomy למשל. בחתולים עם גידולים בשלב מתקדם התגובה לטיפול פחות מלאה וה-DFI החציוני הוא כשנה. יש לציין שמידת התגובה ומשך התגובה לטיפול תלוי גם בפרוטוקול הקרינה הניתן (כמות הקרינה ומספר הטיפולים).
3)     כימותרפיה - קרבולטין מעורבב עם שמן שומשום סטרילי (מפחית ספיגה סיסטמית של התרופה ודליפה של החומר החוצה) הוזרק מקומית לאזור הגידול 4 פעמים בהפרשים של שבועיים. ב-10 מתוך 15 חתולים הייתה תגובה מלאה לטיפול. הגידול גדל חזרה ב-7 חתולים. 55% מהחתולים שהגיבו היו חופשיים מחזרתיות לאחר שנה. תערובת זו ניתן להכין רק מפורמולציה של קרבופלטין באבקה כדי להגיע לריכוז הדרוש. אין דיווחים על יעילות של כימותרפיה סיסטמית לגידול זה.

4)     90Strontium plesiotherapy - הקרנות ממקור קרינה ידני (hand held source) המפיקות רמה גבוהה של קרינה אשר חודרת רק מספר מילימטרים לרקמה. מתאים רק ל-CIS, או SCC  קטנים מאד. הפרוגנוזה מצוינת אך לא זמין בארץ. 

5)     טיפול פוטודינמי הוא אפקטיבי מאוד ל-SCC שטחיים יחסית (פחות מ-1 ס"מ בעומק). שיטת טיפול זו מבוססת על מתן סיסטמי של חומר שמופעל על ידי אור באורך גל ספציפי. לאחר פרק זמן מסוים (תלוי בחומר עצמו) החומר מתרכז ברמות גבוהות יותר בגידול. אז הגידול ורקמה בריאה סביבו מוקרנים באור באורך גל המתאים. החומר המופעל בתוך הגידול גורם ליצירת רדיקלים חופשיים של חמצן אשר פוגעים סלקטיבית ברקמת הגידול. הטיפול מתאים רק לגידולים שטחיים משום שהאור לא חודר לרקמות עמוקות יותר. התגובה לטיפול בגידולים שטחיים היא מצוינת, אך לחלק מהחומרים יכולות להיות תופעות לוואי סיסטמיות. נכון להיום אופציית טיפול זו לא קיימת בארץ.

6)     Cryosurgery עם חנקן נוזלי. גם אופציה שמתאימה ל-AK, CIS או SCC קטנים ושטחיים בלבד . מחקר אחד גדול הראה 100% הצלחה בחתולים עם נגעים באפרכסות האוזניים ועפעפיים ו-80% הצלחה בגידולים של הפלנום הנזלי. משך הרמיסיה החציוני בכל החתולים היה 27 חודשים. גם אופציה זו לא זמינה בארץ.

7)     רטינואידים - מתאים רק לחתולים עם נגעים לא ממאירים (AK ו-CIS). האינפורמציה בספרות היא קונטרוברסיאלית. התרופה המומלצת כיום בשימוש היא Soriatane, אבל אין עדיין דיווחים על יעילות או רעילות בחתולים. כמו כל הרטינואידים יש לעקוב אחרי אנזימי כבד. סביר להניח שאם היא תמצא יעילה, הטיפול הנדרש יהיה לטווח ארוך. לכן האינדיקציה העיקרית היא בחתולים עם מספר נגעים ו/או באזורים לא נתיחים (עפעפיים).

8)   (Aldara (Imiquimod 5% - משחה לטיפול טופיקלי. שייכת לתרופות שהן Immune Response Modifiers (IRM) ומשנה את פעילות מערכת החיסון המקומית. באנשים היא משמשת לטיפול ב-AK, superficial basal cell tumors ו-external genital warts. המשחה נוסתה ב-12 חתולים עם multicentric SCC in situ) Bowen's disease) והראתה יעילות גבוהה כשבחצי מהחתולים הגידולים נעלמו כליל ובשאר הייתה נסיגה חלקית של הגידול. למשחה יכולות להיות תופעות לוואי מקומיות (אודם של העור) או סיסטמיות, בעיקר של מערכת העיכול (אנורקסיה, הקאות) ועליה באנזימי כבד. יתכן ותופעות הלוואי הסיסטמיות נובעות מליקוק של החתול את המשחה ובליעתה. משך הטיפול הנחוץ אינו ידוע ויכול להיות ממושך. המשחה יקרה יחסית והטיפול בה כמובן דורש מעקב תקופתי אחרי אנזימי כבד. לכן האינדיקציה העיקרית לשימוש בה בחתולים היא כנראה רק ל-Bowen's disease, כדי להימנע מניתוחים חוזרים בחתולים אלו. בחתולים עם AK או CIS באזור הפנים שנגרם ע"י חשיפה לשמש, עדיף לנתח כשזה אפשרי. 

מניעה

בארצנו שטופת השמש קשה למנוע חשיפה לשמש אבל זה כמובן מומלץ בחתולים חסרי פיגמנט עם פרווה לבנה באזור הפלנום הנזלי, אפרכסות האוזניים והעפעפיים. בחתולים שחיים בעיקר בתוך הבית ויוצאים החוצה אפשר לנסות להוציא אותם רק בשעות הערב או הבוקר המוקדמות. כשהם בתוך הבית במשך היום מומלץ לסגור את התריסים ולא לתת להם ל"השתזף" הרבה זמן בשמש.

חשוב מאוד שהבעלים ידעו לזהות מוקדם את השינויים הטרום-סרטניים (AK ו-CIS) והוטרינרים צריכים לעודד טיפול מתאים בלקויות אלו לפני שהן מתפתחות ל-SCC ממאיר בשלב מתקדם.