טיפול כירורגי בטראומת עמוד שדרה


טיפול כירורגי בטראומת עמוד השדרה

 

מאת: ד"ר יונתן שני, ד"ר אורי סגל

 

שברי חוליות ולוקסציות נגרמות בדרך כלל כתוצאה מטראומה. הסיבה השכיחה לפגיעה טראומטית בעמוד השדרה היא תאונות דרכים ונפילה ממקום גבוה (בחתולים).

הכוחות הגורמים לשברי חוליות ולוקסציות הם בעיקר Bending, Torsion, Compression.

Flexion (שהוא Bending force) הוא הגורם השכיח ביותר בתאונות, ובדרך כלל גם גורם לנזק הנוירולוגי החמור ביותר. במקומות בעמוד השדרה, בהם קיים מפגש בעל תנועתיות גבוהה לאזור ללא יכולת תנועה, יש ריכוז עומס המביא לשבר או ללוקסציה. סיבה זו הופכת אתרים, כגון המפגש בין החוליות הלומבריות לחוליות הטורקליות, או המפגש בין החוליות הלומבריות לחוליות הסקרום, לאזורים השכיחים ביותר לשברים ולוקסציות.

כאשר מגיע בעל חיים לאחר פגיעה טראומטית עם סימנים נוירולוגים, המתאימים לפגיעה שדרתית, חשוב לערוך לו בדיקה פיזיקלית יסודית 

(40% מבעלי החיים שמגיעים עם פגיעה טראומטית בעמוד השדרה סובלים מפגיעות נוספות, כגון: פנאומוטורקס, שברי גפיים, קרע בשלפוחית). לאחר ייצובו מבחינה המודינמית יש לערוך בדיקה נוירולוגית, לאתר את מיקום הנזק ולהעריך את חומרתו. זאת על מנת לקבוע  את שיטת הטיפול ואת הפרוגנוזה הצפויה. אחד המדדים הפרוגנוסטים החשובים ביותר הוא תחושת כאב עמוק.

העדר תחושת כאב עמוק (DP): ללא תחושת כאב עמוק הפרוגנוזה היא poor to grave. חשוב לציין כי ביצוע ניתוח לבעל חיים ללא DP עד 24 שעות לאחר הטראומה, תביא לכך שלכל היותר 20% יחזרו לפעילות (חלקית או מלאה). אולם במצב בו ההליך הכירורגי מתבצע לאחר יותר מ-24 שעות הפרוגנוזה לחזרה לפעילות היא grave.

חשוב לבדוק תחושת כאב עמוק בקצות הגפיים (גם באצבע מדיאלית וגם בלטראלית) ובזנב.

רצוי מאוד לערוך את בדיקת תחושת כאב עמוק לפני מתן שיכוך כאבים בחומרים ממשפחת האופיאטים (שיכוך כאב עלול לגרום ל-false negative, שעלול להוביל להחלטה לערוך המתת חסד!).

תוך כדי מתן הגירוי (תחילה צביטה ללא המוסטט, ובמידה ואין תגובה יש להשתמש בהמוסטט) יש לעקוב אחר שינויים בדופק ו/או בנשימה, הפניית מבט והרחבת אישונים. חשוב להבדיל בן תחושת כאב עמוק לתגובת רפלקס משיכה (withdrawal). משיכת הרגל בתגובה לגירוי הוא רפלקס ספינלי שתפקודו לא יפגע ולעתים אף יוגבר בפגיעה ספינלית פרוקסימלית.

 

לעומת מצב של העדר DP, בפגיעות טראומטיות בעמוד השדרה, המביאות לסטאטוס נוירולוגי I-III (כאב או איבוד פרופררצפטיביות) הפרוגנוזה טובה. ההחלטה לגבי התערבות כירורגית או טיפול שמרני תלויה במידת היציבות של האזור הפגוע וגורמים נוספים אותם אפרט בהמשך. במאמר קצר זה אתמקד בשיטות הכירורגיות ולא בטיפול הרפואי.

 

לאחר שזוהתה פגיעה  בעמוד השדרה, נקבעה חומרתה ואזור הנזק מוקם, עורכים הדמיה על מנת לקבל מיקום מדויק של הנזק:

1. צילומי סקר של עמוד השדרה - יש לערוך צילומים אלה בזהירות רבה כדי לא לגרום לנזק נוסף. שברי חוליות ולוקסציות ניתן לאבחן בצילומי סקר. צילום סקר ראשוני רצוי לערוך בבעל חיים שאינו מורדם, אך מקובע ללוח החדיר לקרני רנטגן (יש לזכור שהרדמה שלא לצורך ביצוע ניתוח גורמת להרפיה של השרירים הפראספינלים, המספקים את היציבות לעמוד השדרה). היכולת של הצילומים לזהות פגיעה בעמוד השדרה טובה למקרים של שברים בחוליות ולוקסציות בין חוליות, אך עם זאת מוגבלת בגלל התמונה הדו-מימדית. ראיה לכך שצילומים אינם רגישים דיים היא שכ- 15%-30% מהכלבים לאחר טראומה ללא DP יראו צילומי סקר תקינים לחלוטין. הסיבה לכך היא שבצילום לא רואים דימום, פריצת דיסק טראומטית של דיסק לא מסויד ולוקסציות שחזרו למקום אך גרמו נזק לחוט השדרה. לעיתים שבבי עצם מאזור השבר, אשר חדרו לתוך התעלה, לא נראים בצילום סקר רגיל בשל המבנה המורכב של החוליות.

2. ביצוע מילוגרפיה מאפשרת זיהוי של חלק מהפתולוגיות הללו, אך גם הוא מוגבל בשל התמונה הדו- מימדית שלו.

3. CT עם הזרקת חומר ניגודי הינה בדיקה רגישה יותר ומאפשרת מיקום מדויק יותר של הפגיעה ונחשב בד"כ כ- GOLD STANDARD. החומר הניגודי מוזרק לחלל הסבארכנואידי וזורם לאורך חוט השדרה.

4. MRI מאפשר בחינה טובה יותר של רקמה רכה ולכן יעיל כדי להעריך פגיעה בחוט השדרה עצמו.

  

מספר דוגמאות :

לילה:


lila


לילה היא כלבה בת 4 לאחר HBC. הגיעה למרכז המומחים "חוות דעת" . בידי הבעלים היה צילום לטראלי תקין. נמצא שהכלבה בסטאטוס נאורולוגי 4 (פראפלגיה ללא תנועה רצונית של הגפיים האחוריות).

בהדמיית ה-CT נראית לוקסציה של L3-L2 כמו כן נתן לראות chip fracture  של חוליה L2.

שימו לב: רציפות קו החומר הניגודי מעידה על סבירות גבוהה לכך שאין קרע מלא בחוט השדרה גם אם לכלב אין כל תחושתDP .

 

פונץ:

punch

פונץ כלב בן שנתיים שהגיע לאחר HBC. בבדיקה הפיזיקאלית לכלב לא היתה כל תגובה לגרוי כאב עמוק. בצילום רנטגן נראה שבר דחיסה של 13T, במילוגרפיה ניתן לראות את החומר הניגודי דולף מה-Subarachnoid space  לרקמת השריר סביב עמוד השדרה. המשמעות של ממצא זה היא שבסבירות גבוהה מאוד קיים נזק משמעותי לחוט השדרה ויתכן אף קרע מלא שלו. מקרה זה הסתיים בהמתת חסד.


אוליב
:


oliv

אוליב כלבה מעורבת בת שנה וחצי הגיעה לאחר HBC עם סימנים נוירולוגיים של CAUDA EQUINA .

במבט סגיטאלי (CT) ניתן לראות שבר אלכסוני בחוליה L6 וסובלוקסציה של חוליות L7-L6.

 

הטיפול הכירורגי בכלבים אלה יפורט בהמשך.

 

אינדיקציות לניתוח עמוד שדרה:

  1. כשיש פגיעה עצבית משמעותית (בדרך כלל סטאטוס נוירולוגי 3 ומעלה).
  2. כשיש עדות רדיולוגית ברורה ללחץ על חוט השדרה.
  3. כשיש חוסר יציבות ברור של השבר (גם אם הסימנים הנוירולוגים מתונים).
  4. כשיש התדרדרות מבחינת הסטאטוס הנוירולוגי במהלך ניסיון לטיפול רפואי.
  5. כששבר יציב אינו מגיב לטיפול רפואי.
  6. כשנוצר חוסר יציבות שדרתי בשל פגיעה במספר אתרים בעמוד השדרה.
  7. קיבוע כירורגי יציב של עמוד השדרה מאפשר לבצע physical rehabilitation בצורה בטוחה יותר ללא חשש של פגיעה נוספת בחוט השדרה (מה שאינו מתאפשר בטיפול שמרני).

כדי לאפשר סיכויי החלמה אידיאלים לניתוחי עמוד שדרה, דרושה רדוקציה אנטומית של השבר או הלוקסציה. ככל שהרדוקציה טובה יותר כך גדולים הסיכויים לתוצאה סופית טובה יותר.

להסרת הלחץ מחוט השדרה חשיבות מכרעת. הדקומפרסיה צריכה להיות מהירה ויעילה. ביצועה יביא להקלה בסימנים הקליניים, אך גם ימנע התדרדרות בשל תנועה במקום ובשל הצטלקות.

כבכל שבר הקיבוע צריך להיות יציב ועליו לקחת בחשבון את הכוחות והמומנטים הפועלים באזור.


שיטות ייצוב רבות מתוארות בספרות ביניהן:

Vertebral body plating                                 

Pins and polymethylmethacriylate = PMMA

Pin and wire

External fixator

Spinous processes plating

 

השיטות המקובלות והמועדפות כיום הם PMMA או Vertebral body plating במיוחד עם Locking plates נחשבות כשיטות אשר נותנות יציבות מכאנית טובה ביותר.

 

נחזור לכלבים שהובאו כדוגמה רדיולוגית לעיל:

אוליב ולילה נמצאו מתאימות לניתוחי ייצוב עמוד השדרה.


לילה :

לוקסצית החוליות של לילה תוקנה ע"י Vertebral body plating. החוליות הובאו לרדוקציה אנטומית ויצבו עם locking plats, פלטה בכל צד לטראלי של החוליה.


lila1


lila2
היתרון ב-locking plats הוא יכולת הכיפוף הטובה בכל המימדים, החוזק היחסי של הפלטה והמגע הקטן עם העצם (פחות פוגע באספקת הדם באזור שבר). הברגים חודרים לגוף החוליה מבלי לפגוע בתעלת השדרה.

לאחר הניתוח הכלבה הועברה לטיפול נמרץ. טיפול פוסטאופרטיבי בסוג פגיעות שכזה כולל :

•·         שיכוך כאבים.

•·         אנטיביוטיקה.

•·         במידה והכלב שוכב לטראלית ואינו מצליח לזוז יש להפוך אותו מצד לצד כל 4 שעות ולנסות להשכיבו סטרנאלית.

•·         במידה והכלב אינו משתין (urine retention) יש לשתן אותו אחת ל-8 שעות או לחברו לקטטר שתן.

לאחר התאוששות מהניתוח לילה הועברה לשיקום. הידרותרפיה אידיאלית לעידוד פעילות מוטורית.
הפיזיותרפיה כללת עבודה על כל המפרקים של הרגליים האחוריות. עבודה זו שומרת על טווחי תנועה תקינים, מעודדת אספקת דם לגפיים ומאפשרת חזרה מהירה יותר עם תוצאות טובות יותר בסיום תהליך ההחלמה.

לילה החלימה בקצב מהיר ולאחר שבוע התחילה ללכת. כחמישה שבועות לאחר הניתוח הכלבה הולכת יפה עם CPD קל בשתי הרגליים האחוריות ללא כאב בפלפציה של עמוד השדרה. שלושה חודשים לאחר מכן הכלבה עם CPD ברגל ימין בלבד, אך תפקודית לחלוטין.

 

 

אוליב :

השבר של אוליב תוקן  PMMA.


oliv1

oliv2

בוצעה גישה דורסלית לחוליות L7-L5. החוליות הובאו לרדוקציה אנטומית k wire דק הוחדר טראנסארטיקולרית ל-Articular facet השמאלי של חוליות L7-L6 . ארבעה פינים בעלי הברגה חיובית הוחדרו לשתי החוליות (פין בצד של כל גוף חוליה L7 ופין בכל צד של L5). קצות הפינים קובעו ע"י PMMA סטרילי.

לאחר הניתוח בוצעו צילומים של עמוד השדרה בהם נראה רדוקציה אנטומית של החוליה השבורה (L6) .

לאחר הניתוח הכלבה אושפזה וטופלה במורפין ב-CRI , צפזולין, פנטניל וסולומדרול.

הכלבה חזרה ללכת ולשלוט על הסוגרים ימים ספורים לאחר הניתוח.

 

לסיכום:

בחלק גדול מפגיעות עמוד השדרה יש אפשרות לטפל. במרבית המקרים - תלוי בחומרת הפגיעה, מהירות הטיפול וסוג הטיפול - ניתן להחזיר את בעל החיים לתפקוד נוירולוגי, המאפשר לו לחזור ולהיות חיית בית שמחה ותפקודית.