Repair of Traumatic Central Large Hard Palate Defect

Repair of Traumatic Central Large Hard Palate Defect

 

מאת: דר' יונתן שני, דר' אורי סגל

 

גורה היא כלבה מעורבת בת 3 שנים. לפני כ-3 שבועות הראתה סימנים של קושי בבליעה, ריור, הפרשות מוקופורולנטיות נזאליות וחוסר נוחות. הכלבה נלקחה לוטרינר שמצא פיסת עץ במבוק תקועה בן השיניים המולריות של המקסילה. לאחר ששלף את פיסת העץ האזור הפך נקרוטי, ועצם ה-Palatin שמעל הלקות עברה נמק. נוצרה פיסטולה אורונזאלית גדולה המחברת את חלל הפה ל-ventral nasal meatus ועצם ה-vomer נחשפה. הכלבה הופנתה למרכז המומחים "חוות דעת" לצורך המשך אבחון וטיפול.

 

גורה עברה הדמיית CT של הגולגולת וחללי האף.

 

ct 

בתמונת ה-CT ניתן לראות את החסר בעצם ה-Palatine שרוחבו 18.5 מ"מ, ואת הפיסטולה שנוצרת בן חלל הפה ל-ventral nasal meatus.


 

 

3d 

בעיבוד תלת מימד רואים את חסר העצם במרכז ה-hard palat.

 

 

סגירה של פיסטולות אורנזליות גדולות מימדים:


לפיסטולות אורונזליות קטנות יותר תוארו מספר טכניקות. סגירה ישירה של הפיסטולה, כלומר, תפירה של שפתי הפיסטולה זה לזה, מתאפשרת רק בלקויות קטנות מאד. כדי לסגור לקויות גדולות יותר יש צורך ברקמה ממקור קרוב (flap).

תוארו מספר flaps ביניהם: mucoperiosteal flaps,  mucosal flaps או שילוב של שתי השיטות גם יחד.

 

לכל השיטות עקרונות דומים:

  • חשוב לשמור על אספקת דם ל- flap.
  • דרושה סגירה הרמטית לנוזל, אוכל, ואוויר - האפיתל הנזאלי בדומה לאפיתל הרספירטורי רגיש מאד לזיהום של גופים זרים, כגון אוכל. סגירה בלתי הרמטית תוביל בסופו של דבר להגדלה של הפיסטולה והפיכתה לפרמננטית.
  • הרקמה הסותמת צריכה תמיכה מכאנית טובה - רקמה דקה חסרת תמיכה עלולה להיפגע מפעולת גריסה של מזון קשיח.
  • יצירת תפרים ללא מתח (tension free sutures).

ככל שגודל הפיסטולה גדול יותר דבקות בעקרונות אלה הופכת קשה יותר ומסובכת יותר לביצוע.

בחרנו להשתמש בשילוב של mucoperiosteal flap ו-mocosal flap.

mucoperiosteal flap - שימוש בהסטה ומשיכה של ה-hard palat כדי לצמצם את גודל הפיסטולה במידת האפשר.

mocosal flap - שימוש במקוזה הבוקלית לצורך סגירת יתר הפיסטולה.

 

בוצעה pharingostomy intubation כדי לאפשר גישה נוחה לאזור הניתוח בזמן ההרדמה.

 

בוצעה עקירה של השיניים המולריות ופרמולר 4 במקסילה.

 


pic11



ה- caudal palatine hard palate עברה דיסקציה וניתוק מעצם ה-palatine (קצה קאודלי של הפיסטולה). קצוות ה-palatine artery עברו ליגציה.

נקדחו מספר חורים לרוחב הדפקט בעצם ה-palatine. ה-palatine hard palate נתפר לחורים הקדוחים בעצם ה-palatine לאחר שקודם כ-2 מ"מ לכיוון מרכז הדפקט חסר העצם. משתי הלחיים הוסר Buccal flap, שעברו אפוזיציה אחד לשני וביניהם לשתי שפתי ה-hard palat (קאודלי וקרניאלי). האפוזיציה נעשתה ע"י תפרי SI וחוט PDS 3-0.

  


pic12

בתמונה שני ה-buccal mucosal flap עוברים אפוזיציה זה לזה, ניתן גם לראות את עצם ה-palatine  

שה-hard palat נותק ממנה ונקדחו בה מספר חורים קטנים.

 

 

pic44 

mucoperiosteal flap - הוסט 2 מ"מ לכיוון מרכז הפיסטולה ואחד משני ה- buccal mucosal flap

נתפר ל-hard palat.

 

 

 

final 

התוצאה הסופית.

 

 

לאחר הניתוח הכלבה אושפזה להשגחה של לילה בו היא טופלה במורפין ב-CRI, צפזולין, מטרונידיזול ו-ACEP. הכלבה שוחררה להמשך טיפול אמבולטורי:

  • דמרול + אייס הזרקה - להזריק תת-עורית אחת ל-12 שעות למשך 4 ימים.
  • ביטריל 200 מ"ג הזרקה - להזריק תת-עורית אחת ל-24 שעות למשך 7 ימים.
  • סינולוקס 500 מ"ג הזרקה - להזריק תת-עורית  אחת ל-12 שעות למשך 7 ימים.
  • לאחר 7 ימי טיפול באנטיביוטיקה בהזרקה יש לעבור לטיפול תרופתי לפה (אוגמנטין 500 מ"ג - טבלית כל 12 שעות למשך שבוע נוסף, אופלודקס 200 מ"ג - 1/2 טבלית כל 12 שעות למשך שבוע נוסף).
  • האכלה במזון נוזלי בלבד.

 

לאחר 3 שבועות נוצרה אדהזיה בין חלקי ה-flap השונים. הכלבה אוכלת אוכל רך בלבד, ההפרשות המוקופורלנטיות הנזלאליות פסקו והכלבה מרגישה מצוין.

 

נקודות למחשבה :

  • ל-buccal mucosal flap אין כל תמיכה מכאנית ותחתיו ישנו החלל של ה-ventral nasal meatus - חוסר בתמיכה מכנית זו עלול להביא לקרע ברקמה ולהיווצרות מחודשת של פיסטולה.
  • הצד הפנימי של buccal mucosal flap  (הפונה לכיוון ה-ventral meatus) אינו מצופה אפיתל ובעצם בעל פעילות פיזיולוגית של פצע פתוח. סביר שיחלים בתהליך second intention healing. בתהליך זה נוצרת רקמת גרנולציה שתעבור הצטלקות. תהליך ההצטלקות מלווה בפוליפרציה של תאים מיופיברינוטים שאחראיים על תהליך הכיווץ (contraction). כיווץ הרקמה עלול לפגוע באלסטיות והחוזק שלה, ועלול להביא ליצירת מתח עודף שיכול לגרום בסופו של דבר לקריעתה. אנו מקווים שאפיתל נזאלי            מה-ventral meatus יפלוש לרקמת הגרנולציה ויצור כיסוי אפיתליאלי של רקמת הגרנולציה ובדרך זו ייסגר הפצע הפתוח שנוצר.