שיטה חדשה לטיפול ב-OCD גדולי מימדים

Osteochondral Autograft Transplantation (Mosaicplasty)

שיטה חדשה לטיפול ב- OCD גדולי מימדים

 

 



מאת: ד"ר יונתן שני וד"ר אורי סגל

 

Osteochondrosis היא הפרעה ב-endochondral ossification ובמשטחי הסחוס המפרקי. כאשר חלק מהסחוס המפרקי נושר לתוך החלל הסינוביאלי, נוצרים בתגובה תוצרי דלקת. מצב זה מוכר כ-Osteochondritis Dessicans (OCD). סינדרום זה נפוץ בכלבים צעירים מגזעים גדולים ושכיח במפרקי הכתף, המרפק, הברך והטרסוס, אך יכול להופיע גם בקרפוס ואף בין חוליות L7-S1 וב-articular facet של חוליות השדרה. האטיולוגיה לסינדרום זה עדיין לא ברורה לגמרי, וככל הנראה היא מולטי-פקטוריאלית (גנטיקה, גדילה מהירה, תזונה עודפת, יתר קלציום בתזונה ועוד).


בתהליך ה- Secondary Endochonderal Ossification הסחוס המטפיזיאלי והאפיפיזיאלי הופך לעצם. בדרך זו מתרחשת הגדילה האורכית של העצם. בכלבים עם Osteochondritis חלה הפרעה בקצב המעבר בין סחוס לעצם. כתוצאה מכך נוצר סחוס עבה בהרבה מהנורמלי. כיוון שמקור ההזנה העיקרי של הסחוס המפרקי הוא דיפוזיה פסיבית מהנוזל הסינובילי, השכבה העמוקה של הסחוס אינה מוזנת דיה. ככל הנראה, כתוצאה מכך נוצר נמק של שכבת הסחוס הפנימית, וניתוקה מה-subchondral bone.


ברוב הכלבים רק בשלב זה המחלה הופכת קלינית, דהיינו, מופיעה צליעה רק לאחר ניתוק FLAP של סחוס מפרקי מה-subchondral bone. נוכחות ה-FLAP הסחוסי (Joint mice) גוררת דלקת מפרקית, היפרפלזיה של הסינוביה ו-effusion  מפרקי, המובילים בסופו של דבר ל-DJD.


אבחון המחלה מבוסס על בדיקה אורטופדית והדמיה רדיולוגית. בהדמיית צילומי המפרק (ML, AP,oblique ולעיתים זוויות נוספות, תלוי במפרק הפגוע), הנעשית ע"י צילום רנטגן באיכות גבוהה, ניתן לעיתים לראות שהקו של ה- subchondral bone על פני המשטח המפרקי אינו עגול וחלק כבמפרק נורמאלי (סחוס אינו נראה בצילומי רנטגן!). joint mice יראה רק במידה והוא עבר קלסיפיקציה. חשוב לצלם גם את הגפה המקבילה, כיוון שפעמים רבות, המחלה היא בילטרלית ומערבת גם מפרקים נוספים, למרות שהביטוי הקליני בעת הבדיקה הוא בצד אחד בלבד. לעיתים בצילומי רנטגן לא ניתן להבחין בלקות בצורה ברורה, במצבים אלו CT ממוקד של המפרקים החשודים ייתן אבחון חד משמעי, כיוון שה-CT רגיש הרבה יותר לשינויים בעצם לעומת צילום רנטגן רגיל. כך לדוגמא, בצילום רנטגן רגיל לא נראה שינוי בעצם אלא רק לאחר אובדן של כ-50% מתכולת הקלציום באזור המצולם, בעוד שבבדיקה בעזרת CT מתאפשר זיהוי הלקות

ב-subchondral bone בשלב מוקדם ביותר, לרוב עוד לפני יצירת הבקע הסחוסי (flap). בצילומים ניתן לראות לקויות במפרקים השונים.

 

 

rentgen-ocd


סול היא כלבת אקיטה בת 10 חודשים, שהופנתה ל"חוות דעת" בשל צליעה על רגל אחורית ימנית מזה שלושה חודשים. בצילום ניתן לראות  cartilage defect גדול המימדים ב-lateral femoral condyle.

 

 

 

 

ct1-ocd

בבדיקת CT של אותה כלבה רואים היטב את הפגם הסחוסי 

 

 

 

 



ct2-ocd
וכן את ה-Joint mice

 

 

 

 

 

 

בדיקה של הנוזל המפרקי מראה לרוב תוצרי דלקת ואינה ספציפית ל-Osteochondritis.


טיפול ב-OCD יכול להיות קונסרווטיבי במקרים קלים, וכאשר הכלב בגיל של 5-6 חודשים עם צליעה קלה ניתן לנסות טיפול שמרני הכולל הגבלת תנועה ל-6-8 שבועות והגבלת מזון. עם זאת, בכלבים עם לקות גדולה ובכלבים שצולעים גם לאחר מנוחה של חודש וחצי ללא שיפור מומלץ טיפול כירורגי. הטיפול הכירורגי נעשה ארטרוסקופית או בגישה למפרק פתוח.

 

  

 

ocdflaps
רועה גרמני בן 7 חודשים שטופל ארתרוסקופית שטופל ב"חוות דעת", OCD caudal humeral head.

 

 

 

 

 

 

הטיפול הכירורגי כולל שלושה שלבים:

  1. הוצאה  של ה-Joint mice .
  2. הוצאה של הסחוס הנמקי ממשטח סחוס המפרק.
  3. Curettage של האזור הפגוע במשטח ה-subchondral bone או קידוח חורים קטנים ע"י kirschner wire. פעולה זו הנקראת "forage" גורמת לרקמת גרנולציה לפלוש מה-subchondral bone. פיברובלסטים ברקמה זו עוברים מטפלזיה לכנדרוציטים, ויוצרים fibrocatilage במקום החסר בסחוס.

תכונות ה- fibrocatilage שונות מתכונותיו של הסחוס ה-hyaline הנורמלי: הוא דק יותר, צפוף יותר,קשיח יותר ופגיע יותר. ככל ששטח הסחוס הפגוע גדול יותר, הסיכוי ליצירת משטח fibrocatilage אחיד קטן. פעמים רבות נותר משטח של subchondral bone חשוף במרכז הלקות גם חודשים רבים לאחר היווצרותו.

אחת התופעות הנפוצות במצב זה היא היווצרות של kissing lesion בעצם שבאה במגע עם העצם הפגועה. כך לדוגמה ODD ב- caudal humeral head יגרום ל-kissing lesion במשטח הסחוסי של עצם הסקפולה. תכונותיו השונות של ה- fibrocatilage ונוכחות kissing lesion בלקויות גדולות גורמות לכאב ו-DJD.


מסיבות אלה התפתחו שיטות חדשות לטיפול ב-OCD גדולים (יותר מ-0.5 ס"מ):

  • הוצאה כירורגית של משטח סחוס  hyaline מsurface- non-weight-bearing של אחת מעצמות המפרק. הסחוס עובר אינקובציה IN VIVO בשיטות ביוטכנולוגיות הגורמות לו לפוליפרציה, ואז הוא מושתל שוב באזור הלקות. השיטה לא הוכיחה יעילות, ואפילו לא הוכח שהסחוס מצליח להיקלט ולהתחבר ל- subchondral bone.
  • Autologous periosteal grafts - הסרה כירורגית של משטח סחוס hyaline עם שכבת הפריאוסטיום. השכבה הפנימית של הפריאוסטיום מכילה תאים המסוגלים לעבור דפרנציאציה לכונדרוציטים. בהליך הכירורגי שכבה זו מסובבת הפוך, ונתפרת ל- subchondral bone באזור הלקות. לשיטה זו אין עדיין מספיק נתונים מחקריים, אולם נתונים ראשוניים נראים מבטיחים.
  • השיטה השלישית היא איסוף  גלילים של סחוס hyaline עם חלק מה-subchondral bone, מאזורים במפרק שאינם נושאי משקל. גלילים אלה מושתלים באזור הלקות זה לצד זה - מכאן שמה של הטכניקה Mosiacplasty - כך שבסופו של דבר מתקבל משטח סחוס hyaline באזור הלקות. היתרון בשיטה זו הוא שמרבית הלקות מכוסה בסחוס hyaline ורק בין הצילינדרים נוצר בסופו של דבר fibrocatilage. בבני אדם לשיטה זו יש עדיפות מובהקת על פני השיטות הקודמות שצוינו.

 

Mosaicplasty בכלבים עם OCD גדול מימדים:

ב"חוות דעת" טיפלנו במספר מקרים של OCD גדול מימדים ב-femoral condyle. להלן תיאור מקוצר של פרוצדורה זו:

  • מתבצעת גישה מדיאלית למפרק הברך (במקרה של הכלבה סול, לברך ימין).
  • מתבצעת הוצאה של צילינדרים המכילים סחוס hyaline תקין ושל subchondral bone הנמצאת מתחתיו. ההוצאה נעשית ע"י trephine מיוחד. הוצאת הצילנדרים המשמשים להשתלה נעשית מ-non-bearing-weight surface, במקרה זה מ-rim of the medial or lateral femoral trochlea. החורים שנפערים באזור התרומה נסגרים במרוצת הזמן ונוצר במקום fibrocatilage.

 

takeout

הוצאת צילינדרים להשתלה מאתר התרומה.

 

donation infected scus

אתר התרומה לאחר הוצאת הצילינדרים (תמונה ימנית) ואזור הסחוס הפגוע לפני להשתלה (תמונה שמאלית).

 

  • מתבצעת הוצאה של גלילים דומים מאזור הלקות. קוטר הגלילים האלה קטן במעט מקוטר הגלילים מאזור התרומה.

 

cilin

מימין הצילינדרים מהאזור התורם, משמאל הצילינדרים שהוצאו מאזור הלקות (קוטר הצילינדרים מימין גדול במעט מאלה בשמאל).

 

  • הגלילים עוברים השתלה באזור הלקות, כך שנוצר משטח סחוס מפרקי אחיד. בשל העובדה שקוטר הגלילים שהותרמו גדול מקוטר החורים באזור הלקות הם מוחדרים בלחץ מכני. לחץ זה מקבע אותם ל-subchondral bone ומונע את השתחררותם (press fipt).

 

after trans

הלקות לאחר השתלת סחוס ה- hyaline.

 

  • המפרק נתפר בשיטה הקונבנציונאלית.

 

בניתוח מורכב זה קיימים מספר סיבוכים אפשריים. הסיבוכים השכיחים ביותר הם:

1. השתחררות של אחד או יותר מגלילים המושתלים לתוך המפרק.

2. דימום מאזור תרומת הסחוס.

 

סול היא הכלבה הראשונה שנותחה במרכז המומחים "חוות דעת" בפרוצדורה זו. כחודשיים וחצי לאחר ביצוע הפרוצדורה היא הגיעה לביקורת. בבדיקה לא נראתה כל צליעה. לאחרונה הפרוצדורה בוצעה שוב בכלב נוסף עם OCD דומה לזה שהיה לסול. תוצאות הניתוח עדיין אינן ידועות.


יש לציין כי הצלחת הניתוח עדיין לא נבחנה על פני מספר גדול של מקרים. כמו כן לא נבחנו השפעותיו של הניתוח לטווח ארוך. מסיבות אלה הניתוח עדיין מוגדר כניסיוני. עם זאת, ידוע לנו ממעקב אחר מקרים דומים בבני אדם, כי לאחר 10 שבועות נמצא שהיסטולוגית 70% מהלקות כוסה בסחוס hyaline ו-30% ב-fibrocatilage.

 

 

מקורות:

 

Osteochondral Grafting using the Mosaicplasty Technique
P. Christel*, G. Versier**, Ph. Landreau***, P. Djian****

Clinique Nollet, 75017 PARIS

 

 

Experimental results of donor site filling for autologous osteochondral mosaicplasty. Feczkó P, Hangody L, Varga J, Bartha L, Diószegi Z, Bodó G, Kendik Z, Módis : Arthroscopy. 2003 Sep;19(7):755-61

 

Hangody L, Kish G, Kàrpàti Z, et al (1997) Autogenous osteochondral graft technique for replacing knee cartilage defects in dogs. Orthop Int 5: 1

 

 

Hangody L, Kish G, Kàrpàti Z, et al (1997) Treatment of osteochondritis dissecans of the talus: the use of the mosaicplasty technique - preliminary report. Foot Ankle Int 18: 10

 

 

 

לאבחנה של המקרה - Sinonasal CT - לחץ כאן.