כירורגיה

טופס הפנייה לכירורגיה

רופא מפנה:* 
נייד:*
דוא"ל:*
מרפאה/בי"ח:*
טלפון:*
פקס:
מחוסן בכלבת?
מתי חוסן?
שם הבעלים:* 
טלפון:* 
שם החיה:* 
גיל:* 
סוג:*    
גזע:*    
    מעוקרת / מסורס?
משקל:(ק"ג)* האם אגרסיבי?
משך המחלה: 
סימנים קליניים: 
אבחנה משוערת:* 
מחלות ידועות: 
 היסטוריה של עוויתות  
 רגישות לתרופות    חומרי הרדמה  
בדיקות דם עדכניות: 
 יעשה ב"חוות דעת"
 מצרף בדיקות דם עדכניות
המשך אשפוז לאחר ניתוח (במידת הצורך): 
 ב"חוות דעת"
 במרפאתי הפרטית
יש לצרף (במידה ונעשו) :
  • היסטוריה רפואית של המקרה.
  • בדיקה פיזיקאלית
  • בדיקות דם וצילומים קודמים
  • צרף קובץ:
    קובץ
    מחיקה
    חזור על התווים המופיעים במסגרת
    Verification Image