אונקולוגיה

טופס הפנייה לאונקולוגיה

רופא מפנה:* 
נייד:*
דוא"ל:*
מרפאה/בי"ח:*
טלפון:*
פקס:
מחוסן בכלבת?
מתי חוסן?
שם הבעלים:* 
טלפון:* 
שם החיה:* 
גיל:* 
סוג:*    
גזע:*    
    מעוקרת / מסורס?
משקל:(ק"ג)* האם אגרסיבי?
משך המחלה: 
סימנים קליניים: 
אבחנה משוערת:* 
מיקום הגידול: 
בדיקות דיאגנוסטיות (סמן יש את הבדיקות שנעשו)
 ספירת דם  ביוכימיה  Urinalysis
בדיקות נוספות: 
אולטרה-סאונד:   חזה  בטן  אחר 
צילומי רנטגן:  חזה  בטן  אחר 
ממצאים חריגים בבדיקות: 
סימנים קליניים עכשיו: 
טיפול עד עכשיו: 
היסטוריה רפואית חשובה
(מחלות אחרות): 
הערות: 
צרף קובץ:
קובץ
מחיקה
חזור על התווים המופיעים במסגרת
Verification Image