קרדיולוגיה

טופס הפנייה לקרדיולוגיה

רופא מפנה:* 
נייד:*
דוא"ל:*
מרפאה/בי"ח:*
טלפון:*
פקס:
מחוסן בכלבת?
מתי חוסן?
שם הבעלים:* 
טלפון:* 
שם החיה:* 
גיל:* 
סוג:*    
גזע:*    
    מעוקרת / מסורס?
משקל:(ק"ג)* האם אגרסיבי?
האם החיה יצאה מגבולות הארץ?
האם להערכתך יהיה צורך בטשטוש לצורך הבדיקה?
סיבת ההפניה: 
האם קיימת אוושה? 
האם קיים שיעול? 
כמה זמן נמשך השיעול? 
האם קיים exercise intolerance? 
האם קיים syncope? 
היסטוריה וסימנים קליניים
רלוונטים אחרים : 
בדיקות דיאגנוסטיות (סמן יש את הבדיקות שנעשו)
 ספירת דם  ביוכימיה  Urinalysis
בדיקות נוספות: 
צילומי רנטגן:  בית חזה  בטן  אחר 
ממצאים חריגים בבדיקות: 
האם מקבל תרופות כלשהן ללב או לכל בעיה אחרת?* 
אם כן - אילו תרופות ניתנות, כולל מינון:* 
הערות: 
צרף קובץ:
קובץ
מחיקה
חזור על התווים המופיעים במסגרת
Verification Image