Thorascopic Pericardectomy

מאת: ד"ר אורי סגל, Resident ECVS, DVM

 

רייצ'י היא כלבה לברדורית מעוקרת בת 11 שנים. לפני שלושה שבועות היא החלה להרגיש חלשה ולפי עדות הבעלים גם חסרת מצב רוח ובעלת תאבון ירוד. הכלבה הובאה לרופא המפנה שבדק אותה ומצא חוסר נוחות במניפולציות של האגן וחשד לבעיית אגן כרונית.

בבדיקות דם שערך מצא שהכלבה מעט אנמית ובעלת טרומבוציטופניה משמעותית, ולכן נתן לה טיפול של רימדיל ודוקסילין למשך 3 שבועות. בבדיקה עוקבת לאחר כשבועיים חל שיפור משמעותי בספירת הטסיות, אך הכלבה עדיין הייתה חלשה וחסרת חיות.

כ-12 שעות לפני ההפניה למרכז המומחים "חוות דעת" הכלבה התמוטטה והובאה שוב לבדיקת אצל הרופא המפנה.

בצילום של בית החזה נמצא לב עגול וגדול והועלה חשד לכשל לב ימני או ל-Pericardial effusion.

הכלבה הופנתה לצורך הדמיית US של בית החזה.

בבדיקת ה-US נמצא Triple effusion (מצב בו יש נוכחות נוזל חופשי בשק הלב, בחלל הפלאורה ובחלל הבטן). כמות גדולה מאוד של נוזל היתה מרוכזת בתוך שק הלב (L 0.5-1) אובחן מצב של טמפונדה.

מסה עגלגלה בגודל 4.6X3.5 ס"מ נצפתה בבסיס הלב. המסה מקורה בצד שמאל, אך ממשיכה מעט לצידו הימני של הלב. לא נצפו חללים במסה.

 

heartmass1 

בצילום ניתן לראות את הפריקרדיום מלא בנוזל ואת המסה המוקפת בחיצים.

 

Pericardial effusion מוגדר כהצטברות נוזל בכיס הלב.

האטיולוגיה הנפוצה בכלבים היא גידולים. הגידולים הנפוצים ביותר הם המנגיוסרקומה שנפוץ ברועה גרמני, כמודקטומה שנפוץ בברכיוצפאלים ומזוטליומה. אטיולוגיה מעט פחות שכיחה היא אידיופטית.

מקובל להבדיל בין הצטברות אקוטית לכרונית. בהצטברות אקוטית סימנים קליניים יופיעו מהר מאד. כיס הלב מוגבל מאוד בהיענות שלו למתח פתאומי, ולכן כמות קטנה של נוזל (פחות מ-100 מ"ל) תגרום לעליה משמעותית בלחץ הנוזל בתוך כיס הלב. במצב בו הנוזלים מצטברים באופן איטי והדרגתי לכיס הלב, ללב עצמו יש את ה"זמן" להגיב לשנוי והוא נמתח הדרגתית ובכך משנה את ניפחו. במצב זה העליה בלחץ הנוזל היא איטית יותר ועובר זמן רב עד שמובחנת קליניקה ברורה. במצבים כרונים תיתכן הצטברות משמעותית של נוזלים (אפילו מעל ליטר של נוזל).

מצב בו לחץ הנוזל בפריקרדיום משתווה ללחץ בעליה הימנית של הלב גורם לקריסת העלייה ובעקבותיה  גם החדרים קורסים. מצב זה מוגדר כטמפונדה ומביא למשבר המודינמי משמעותי וקריסה בשל ירידה דרמתית ב-Cardiac output. הירידה בלחץ ההידרוסטאטי מביאה לבריחה של נוזל קפילרי ולמצב של Triple effusion.

טמפונדה מוגדרת כמצב חירום. עובי דופן החדר והעלייה הימנית דקים יותר בהשוואה לצד השמאלי של הלב, ולכן הסימנים הראשונים המופיעים הם של כשל לב ימני ומשבר המודינמי אקוטי.

בניגוד לכשל לב ראשוני, כשל לב זה מצריך מתן נוזלים בקצב מהיר (שוק) על מנת להעלות את נפח הדם בחדרי הלב ובכך ליצור לחץ גבוה יותר של דם בחדרים בהשוואה לנוזל בשק הלב. יש לבצע Pricardiocentesis בהקדם האפשרי.

 

 

רייצ'י הורדמה לצורך ביצוע Pricardiocentesis  ו-Pericardectomy.

הוחלט לבצע את הפרוצדורה בטורקוסקופיה ללא פתיחה מלאה של בית החזה. לטרוקוסקופיה יש יתרונות בולטים על פני ביצוע הפרוצדורה הכוללת פתיחה מלאה של בית החזה - הפחתת הכאב ומשך ההחלמה. הגישה האלטרנטיבית לטורקוסקופיה היא Right lateral intercostals thoracotomy. בביצוע הפרוצדורה השרירים הבין-צלעיים במרווח אינטרקוסטאלי 5 ימין והפלאורה עוברים חיתוך. כדי לאפשר גישה נוחה הצלעות מפוסקות עם finochietto retractor. פרוצדורה זו כואבת ביותר וגוררת טיפול פוסט אופרטיבי משמעותי.

ביצוע הפרוצדורה בטורקוסקופיה דורש פגיעה מינימלית ברקמה בדרך לפריקרד. בפרוצדורה זו מחוררים שלושה חורים קטנים (כ-0.5 ס"מ) בקיר בית החזה. דרכם מוחדרים שתי תעלות עבודה ולפרוסקופ דרכו מועברת התמונה למסך הווידאו.

חיתוך הפריקרדיום מאפשר לנוזל שמופרש לצאת משק הלב לחלל בית החזה. חלל זה גדול יותר ובעל יכולת ספיגה גבוהה יותר. מסיבה זו המשבר ההמודינמי נפתר בדרך כלל מייד לאחר פינוי הנוזל משק הלב.

במקרה זה בוצע window pericardectomy, שהביא לשיפור מיידי במצב הכלב.

 

heartmass2

בתמונה נראה הפריקרדיום המתוח מנוזל שכלא בתוכו. ניתן לראות את עצב ה-phrenic הימני.

 

heartmass3 

 

 

heartmass4

 

בתמונות ניתן לראות הרמה וחיתוך של חלון בדופן הפריקרדיום. יש ליצור חלון מספיק גדול שלא יחלים.

 

לצפיה בסרטון של פריקרדקטומי של רייצ'י, נא ללחוץ כאן.

  

לאחר ביצוע הפריקרדקטומי הוחדר צינור בית חזה והכלב הועבר לאשפוז. לאחר כ-24 שעות הצינור לא היה נחוץ יותר והוא הוצא. הכלב שוחרר לביתו.