Carotid ligation emergency care treatment for nasal sarcoma and massive epistaxsis

מאת: ד"ר אורי סגל, Resident ECVS, DVM, וד"ר מתן אור, DVM

 

סו היא כלבה בת 8 שנים, רועה גרמני מעורבת. הכלבה הופנתה ל-CT ב"חוות דעת" בשל אפיסטקסיס יוני-לטראלי קל מנחיר שמאל. בדיקות הדם שסיפק הרופא המפנה היו כולן בתחום הנורמה.

בבדיקת CT (תמונה 1) הועלה חשד למסה קטנה בגודל 1.5*2 ס"מ הממוקמת ב-medial meatus כ-10 ס"מ דיסטאלית לאפקס האף וכ-2 ס"מ פרוקסימלית ל-cribriform plate.

 

carotid1 

תמונה 1: Axial view of the nasal mass.

 

 

בשלב זה הומלץ על ביצוע רנוסקופיה, אך הבעלים בחרו לקחת את הכלבה לביתם.

יומיים לאחר מכן הובאה שוב לצורך ביצוע הרנוסקופיה. בבדיקה הפיזיקלית נמצאו ריריות חיוורות מאוד, ולכן בוצעה בדיקת דם חוזרת בה נמצאה אנמיה אקוטית קשה (המטוקרית 15). בוצע פרופיל קרישה (PT/PTT, bucal bleeding time) וצילומי בית חזה שהיו תקינים.


הכלבה יוצבה במנה של pec cell שהביא את הכלבה ל-PCV 22, כך שניתן היה לבצע רנוסקופיה אבחונית לנחיר השמאלי. הרנוסקופיה בוצעה ברטרוגרייד עם אנדוסקופ גמיש 4 מ"מ ובנורמוגרייד עם אנדוסקופ קשיח 2.6 מ"מ. באזור המתואר רדיולוגית נמצאה רקמה וסקולרית (תמונה 2) עם דימום פעיל מאסיבי מאוד. בוצעה דגימה אנדוסקופית קטנה של הרקמה לצורך ברור פתולוגי.

 

 

 

carotid2 

תמונה 2: הרקמה הפתולוגית בצד ימין לצד רקמת אפיתל נזאלי תקין (שמאל).

 

בשלב זה הוזלף אפינפרין אנדוסקופית על אתר הדימום בתקווה לגרום לוואזוקונסטריקציה והפסקתו, אך הדבר לא צלח. כמו כן בוצעה צריבה עם אלקטרו-קאוטרי אנדוסקופית של האזור, אך הדימום לא פסק.

בוצע ניסיון נוסף לעצור את הדימום המסיבי ע"י מתן אורלי וכן טופיקלי של Yunnan Baiyo שהביא להפסקת הדימום הפעיל. הכלבה אושפזה למעקב אחר דימומים, ושוחררה לאחר 24 שעות בהם ה-PCV/TS נותרו יציבים.

תרופה זו, סינית במקורה, שימשה מזה שנים לשליטה על דימומים ברפואה המסורתית הסינית. לאחרונה בוצעו שני מחקרים בלתי תלויים בהם נבדקה כמות הדם שאבד בפרוצדורות כירורגיות שונות, ונמצא שכמות הדם שאבד נמוכה משמעותית בקבוצה המטופלת בהשוואה לקבוצת הביקורת.

 

לאחר 6 ימים חזרו תוצאות הביופסיה, שהעלו חשד ל-nasal sarcoma. דובר עם הבעלים על יעוץ אונקולוגי, אך למחרת בלילה פרץ שוב דימום מאסיבי והכלבה הופנה שוב ליחידת הטיפול נמרץ. שוב בוצעו מניפולציות להפסקת דימום פעיל שכלל הורדת לחץ הדם עם אייס פרומזין, הזלפה מקומית של אפינפרין וכן ניפוח של קטטר פולי בתוך הנחיר כדי ליצור לחץ מקומי על כלי הדם ולאפשר יצירת קריש. אך לצערנו הדימום החמיר. ה-PCV צנח ל-11 והכלבה הפכה חלשה מאוד. שוב ניתן דם, אך קצב הדימום גבר על קצב מתן הדם. הוחלט לבצע carotid ligation (תמונה 3).

 

carotidd 

תמונה 3: ליגציה כפולה על ה-common carotid הצווארי קראניאלית לפיצול של ה-thyroid artery .

 

 

בוצעה חישה של דופק הלשון תוך כדי ליגציה עד העלמות הדופק המורגש (תמונה 4). מייד לאחר ביצוע הליגציה פסק הדימום לחלוטין. הכלבה נשארה למעקב במהלך הלילה. במהלך האשפוז נצפתה אפיזודה יחידה של head tremor  ואטקסיה קלה שחלפו במהלך היום, ושוחררה לביתה למחרת.

 

carotid4 

תמונה 4: חישת הדופק תוך כדי ליגציה.

מחקרית נמצא שבכלבים ניתן לבצע קשירה בילטראלית של שני ה-common carotids. כלבים בהם הפרוצדורה בוצעה שרדו ללא סיבוכים משמעותיים ידועים. עם זאת, חתולים לא מצליחים לשרוד את הפרוצדורה גם כשהליגציה היא יוני-לטראלית. אספקת הדם המרכזית למוח נעשית בעיקרה דרך ה-carotids, אך יש זרימה משנית דרך ה-vertebral artery. עבודות שונות הראו שבכלבים יש אספקת דם מספקת למוח מכלי דם משני זה. נמצא שתוך תקופה של 2- 4 שבועות נוצרות אנסטומוזות בין כלי דם שונים, המגשרים על הליגציות. מסיבה זו הטיפול הוא פאליטיבי בלבד, וללא טיפול בגורם הראשוני צפויה הישנות. יצירת האנסטומוזות מביאה לכך שפרוצדורה זו הינה חד פעמית. היתרון בביצוע פרוצדורה זו הינו הקלות היחסית של ביצועה, אחוז הסיבוכים הנמוך והתוצאה המיידית. עם זאת האינדיקציות לביצוע אינן שכיחות, ומתמצות בעיקר בדימומים קשים מאזור הראש (גידולים, אספרגילוזיס ואולי דימום על רקע של טרומבוציטופניה וסיבות סיסטמיות). השכיחות של ביצוע הפרוצדורה בבני אדם עם דימום רוסטראלי נמוכה מאוד, ועומדת על פחות מ- 1% מכלל הדימומים ובכלבים אף נמוך מכך.

 

סוף דבר – היום חודש וחצי לאחר הניתוח הכלבה עדיין חיה ומרגישה טוב מאוד.