Mycoplasma Haemocanis in a dog with splenic hemangiosarcoma

מאת: דר' אורנה קריסטל, מומחית לאונקולוגיה וטרינרית

 

 

צ'ייס, כלבה בת 12.5 מעוקרת מגזע American Staffordshire Bullterrier הופנתה למחלקת אונקולוגיה ב"חוות דעת" 9 ימים לאחר שעברה ניתוח להסרת הטחול בשל המצאות מסה מדממת והמואבדומן. האבחנה ההיסטולוגית מהמסה הייתה המנגיוסרקומה ולא נראו בעין גרורות בחלל הבטן או הכבד. צילומי חזה שבוצעו לפני הניתוח היו תקינים. ההמטוקריט של צ'ייס לפני הניתוח היה 29% והיא לא נזקקה לעירוי דם במהלך ולאחר הניתוח. צ'ייס התאוששה היטב מהניתוח אבל ההמטוקריט שלה עדיין היה 31%, עם מיקרוציטוזיס (53.5 fL) וטרומבוציטוזיס

(970,000/mL) בספירה שבוצעה אצל הווטרינר המפנה מייד לפני ההפניה. הצואה הייתה בצבע ומרקם תקין והטרומבוציטוזיס יוחס לממצא נורמאלי לאחר ספלנקטומי. לאחר ייעוץ לבעלים על אופציות הטיפול בסרטן זה והפרוגנוזה, הוא בחר בטיפול כימותרפי עם דוקסורוביצין. צ'ייס קיבלה טיפול כימותרפי ראשון עם דוקסורוביצין בהזרקה איטית לווריד. הוחלט שבטיפול הבא, במידה ואין שיפור בהמטוקריט, יבוצע גם אולטרהסאונד בטן כדי לשלול התפתחות של גרורות מדממות. שבוע לאחר הטיפול אשר חלף ללא תופעות לוואי, בוצעה ספירת דם אצל הווטרינר המפנה. נצפתה ירידה קלה בספירה הלבנה עם ספירת נאוטרופילים בגדר הנורמה, הטסיות ירדו ל-297,000/mL וההמטוקריט ירד ל-29%. לא נדרש כל טיפול מיוחד. במועד הטיפול הכימותרפי השני, שבועיים לאחר הטיפול הראשון, הבעלים דיווח שהכלבה מרגישה מצוין, פעילה ואוכלת היטב. PCV/TS היו 38%/6.5 ואולטרהסאונד בטן לא הראה ממצאים חשודים. צ'ייס המשיכה בטיפול הכימותרפי לפי הפרוטוקול המתוכנן פעם בשבועיים. כאשר היא הגיעה לטיפול הרביעי (חודשיים לאחר הניתוח), הבעלים ציין שבמהלך השבוע האחרון הכלבה  פיתחה שתייה והשתנה מרובות, אשר השתפרו במעט. בנוסף היא מאוד עייפה ויש ירידה בתיאבון. בבדיקה הפיזיקאלית היא אכן נראתה אפאטית וחלשה, ריריות היו ורודות, אבל קצב הלב עלה בצורה מובהקת מ-80 פעימות בדקה בבדיקות קודמות ל-136 פעימות בדקה והוא היה סדיר. טמפרטורה הייתה תקינה (38.3°c) ולא נמצאו ממצאים חריגים נוספים בבדיקה.

ערכנו ספירת דם וביוכימיה במקום אשר הראו את הממצאים החריגים הבאים (טווח נורמאלי בסוגריים):

PCV/T.S – 28%/4.0, Ht – 27% (37-55%), RBC-4.16 M/mL (5.5-8.5), Hgb-8.3 g/dL (12-18), RDW – 20.3% (14.7-17.9), Plt-180,000 (200-500,000), TP – 4.7 g/dL (5.2-8.2), Alb – 2.1 g/dL (2.2-3.9).

ממצאים אלו העלו חשד גבוה לדימום ולכן בוצעו אולטרהסאונד בטן ולב וצילום חזה אשר לא הראו כל עדות לגרורות או נוזל חופשי המצביע על דימום. במהלך היומיים הבאים חלה התדרדרות נוספת במצבה של צ'ייס וה-PCV ירד ל-24%. האבחנה המבדלת הראשית עדיין הייתה דימום ממחלה גרורתית בשל הירידה באלבומין. אבחנות מבדלות נוספות היו: Babesia canis, Mycoplasma Haemocanis, Immune Mediated Hemolytic Anemia. שלחתי ספירת דם עם רטיקולוציטים ובדיקת Coombs לפתו-וט. ותוצאות הבדיקה הראו:

WBC – 12.29 K/mL (5.2-13.9), RBC-3.47 M/mL, Hgb-7.2 g/dL, Ht-25%, MCV-71.7 fL (59-71),  MCHC- 29 g/dL (31-35.2), RDW – 25% (11.9-14.5), PLT- 72,000, Retics – 9.5%, 329,650/mL. במשטח דם נראו Nucleated RBC ושרשראות רבות של Mycoplasma Haemocanis על פני השטח של התאים האדומים.

אבחנה: Marked infection of Mycoplasma Haemocanis, highly regenerative anemia, thrombocytopenia.

צ'ייס התחילה לקבל דוקסילין במינון של 10 מ"ג/ק"ג פעם ביום וכבר למחרת הרגישה יותר טוב. השיפור הקליני היה מהיר ודרמטי ו-4 ימים לאחר תחילת הטיפול בדוקסילין ה-PCV/T.S   עלו ל-44%/5.9. ספירת הטסיות יום קודם הייתה 654,000/mL. היא המשיכה בטיפול הכימותרפי כמתוכנן וסיימה אותו. הטיפול בדוקסילין ניתן ל-3 שבועות. לאחר הפסקת הטיפול בדוקסילין חלה שוב ירידה בהמטוקריט ל-33% מלווה במספר ימים של חולשה. ספירת דם חוזרת הראתה אנמיה רגנרטיבית, טרומבוציטוזיס ו-T.S=6.9. אולטרהסאונד בטן נוסף במרווח של חודש מהקודם היה תקין. נכון לעכשיו צ'ייס חזרה לקבל טיפול בדוקסילין והיא מרגישה מצוין, 4 חודשים מאבחון ההמנגיוסרקומה. הספירה האדומה שוב חזרה לנורמה לאחר חידוש הטיפול בדוקסילין.

 

Mycoplasma Haemocanis - MHC

בשמו הקודם טפיל זה היה ידוע בשם Hemobartonella canis אך בשל הדמיון למשפחת המיקופלסמה שונה שמו. זהו טפיל של כדוריות דם אדומות הגורם לאנמיה אקוטית, לרוב בכלבים עם חסר חיסוני או שעברו כריתה של הטחול. סימנים קליניים שכיחים הם ירידה בתיאבון, עייפות, ירידה במשקל וחום גבוה. הטפיל יכול להתקיים בצורה כרונית, תת-קלינית בכלבים נורמאליים שלא עברו כריתה של הטחול. כלבים אלו הם נשאים של הטפיל אשר יכול להתפרץ ולגרום לאנמיה המוליטית חריפה בתנאים של סטרס ודיכוי חיסוני. בניגוד לחתולים, בכלבים MHC לא מתפתח למחלה קלינית כאשר יש תפקוד תקין של הטחול. ההדבקה בטפיל נעשית על ידי קרציות, או עירוי דם מכלב נגוע.

האבחון של המחלה מתבצע על ידי מציאת הטפילים כבודדים או שרשראות על פני כדוריות דם אדומות במשטח דם (תמונה 1), אך ניתן לראותם בדרך כלל רק כאשר יש פרזיטמיה מאסיבית. במקרים של פרזיטמיה נמוכה, שיטה זו אינה רגישה ואז, אם קיים חשד לטפיל זה ניתן לבצע בדיקת PCR עם הקיט של חתולים לאבחון Mycoplasma Haemofelis (MHF). זאת משום שיש דמיון מספיק ברצף של הגנים ל-16S ribosomal RNA  שמשמש לבדיקה, בין שני הטפילים. למרות דמיון מסוים ב-DNA מקובל לחשוב שמדובר בשני טפילים שונים שאינם מדבקים בין המינים כי מתן דם מחתולים נגועים ב-MHF לא גרם להתפתחות מחלה בכלבים שעברו כריתת טחול.  



picc
תמונה 1 – משטח דם מצ'ייס. ניתן לראות שרשרת של אורגניזמים בזופיליים (חץ) על פני השטח של כדורית דם אדומה. יש להבדיל בין נגיעות ב-MHC לארטיפקטים של הצביעה.


בניגוד לדיווחים מהספרות בהם התפתחה אנמיה קלינית תוך מספר ימים עד שבועות מהורדת הטחול, אצל צ'ייס המחלה הקלינית והאבחון של MHC התרחשה רק חודשיים לאחר הניתוח. יתכן וההדבקה בטפיל התרחשה רק לאחר הניתוח, או שלצ'ייס היה כבר זיהום תת-קליני בטפיל עוד לפני הניתוח שלקח לו זמן להתפרץ קלינית. ניתן להסביר זאת אולי על ידי תנודות מחזוריות בפרזיטמיה, בדומה לחתולים עם MHF. הדבקה לפני הניתוח יכולה להסביר את ההתאוששות האיטית של ההמטוקריט לאחר הניתוח.

הטיפול המקובל ל-MHC הוא בדוקסילין למשך 3 שבועות. בייטריל גם הראתה יעילות בטיפול במיקופלסמה בחתולים. צ'ייס הגיבה קלינית מאוד מהר לטיפול וההמטוקריט שלה עלה תוך מספר ימים. גם ספירת הטסיות והאלבומין עלו מהר חזרה לטווח הנורמאלי. הטרומבוציטופניה והיפואלבומינמיה אינם אופייניים לזיהום במיקופלסמה ולכן גם עלה בהתחלה חשד גבוה לדימום ממחלה גרורתית של המנגיוסרקומה. מאידך, אי מציאת עדות לדימום והתאוששות מלאה לאחר טיפול בדוקסילין מצביעים על כך שגם הטרומבוציטופניה והיפואלבומינמיה נגרמו על ידי המיקופלסמה. הסברים אפשריים כוללים תהליך אוטו-אימוני משני נגד הטסיות, וסקוליטיס, או תרומה של הטיפול הכימותרפי לירידה בטסיות.

כאשר ניסינו להפסיק טיפול לאחר 3 שבועות הסימנים הקליניים והאנמיה חזרו, שוב עם בדיקת אולטרהסאונד בטן תקינה. הסימנים והאנמיה נעלמו לאחר חידוש הטיפול בדוקסילין. בחתולים ידוע שדוקסילין לא משמידה את הטפיל והחתול נשאר נשא כרוני, אבל התפרצות חוזרת של המחלה היא מאוד נדירה. בכלבים ללא טחול יתכן והתפרצות חוזרת שכיחה יותר בשל הכשל החיסוני ולכן בהחלט יתכן שצ'ייס תזדקק לטיפול ממושך בדוקסילין. אפשר גם לבצע בדיקות PCR בעתיד כדי לעקוב אחרי הנגיעות בטפיל. כאמור בדיקה זו רגישה יותר לגילוי נגיעות נמוכה.

 

לאינפורמציה על המנגיוסרקומה בכלבים, נא ללחוץ כאן.